Dal 1978 in poi la fecondazione in vitro con trasferimento dell’embrione (IVF-ET o FIV-ET) offre un modo terapeutico per le coppie soffrono di sterilità. Con l’aiuto della fecondazione in vitro esiste la possibilità di concepire un figlio nonostante l'occlusione tubarica o alcuni disturbi ormonali, oppure lo spermiogramma ridotto o anche la completa assenza di spermatozoi.
Fig. Il ciclo della Fecondazione In Vitro
La FIVET è la principale tecnica di procreazione assistita, ovvero la fecondazione in vitro. Si tratta di un sistema ormai collaudato che ha permesso a molte coppie sterilio con grossi problemi di fertilità, di coronare il loro sogno di diventare genitori. E’ importante distinguere la FIVET (Fertilizzazione in Vitro con Embryo Tranfer), dall’inseminazione artificiale (IUI), che invece consiste nell’inserire lo sperma maschile opportunamente stimolato nell’utero della donna, in modo che la fecondazione avvenga comunque nel corpo femminile. Se questa tecnica si rivela fallimentare, o nei casi in cui non fosse attuabile, allora le coppie che cercano un figlio possono provare a concepire il loro bambino con la FIVET.
In pratica con la FIVET, o fecondazione in vitro, si crea artificialmente il concepimento al di fuori del corpo della donna, e successivamente l’embrione (o lembrioni) che si sono formati, vengono inseriti nell’utero con la speranza che quivi “attecchiscano”. Innanzi tutto, bisogna prelevare gli ovuli dalla donna e gli spermatozoi dell’uomo (ovvero i gameti maschili e femminili), e successivamente produrre una fecondazione in laboratorio.
La Fecondazione in vitro con microiniezione intracitoplasmatica, conosciuta anche come ICSI per la sua sigla in lingua inglese (Intra Cytoplasmic Sperm Injection), è una tecnica che American Hospital Tirana impiega da molti anni con successo.
Dopo l’introduzione della procreazione assistita, detta anche PMA o fecondazione assistita, nella pratica clinica alla fine degli anni 70, la intracytoplasmic sperm injection o ICSI rappresenta con certezza il progresso più importante per la cura dell’infertilità.
L’ICSI consiste in una tecnica di laboratorio che consente l’inserimento di un singolo spermatozoo all’interno dell’ovocita maturo. Tale capacità è di fondamentale importanza nei casi in cui il campione seminale non possieda i criteri necessari per effettuare una FIVET.
FIVET e ICSI differiscono infatti nella modalità con cui è ottenuta la fecondazione, la FIVET infatti viene eseguita inoculando un numero sufficiente di spermatozoi, circa 100.000/ml, in ciascuna delle gocce di coltura contente i cumuli oofori precedentemente recuperati.
Tutte le altre fasi del trattamento, dalla stimolazione al monitoraggio ovarico, prelievo ovocitario, coltura embrionale e trasferimento dell’embrione in utero rimangono immutate nelle due tecniche.
Al momento del recupero dal follicolo, l’ovocita maturo è circondato da migliaia di cellule follicolari tenute insieme da una matrice extracellulare di consistenza visco-elastica. Tale corredo di cellule gioca ruoli importanti sia durante lo sviluppo follicolare, a sostegno della crescita e maturazione dell’ovocita, sia dopo l’ovulazione nel concepimento spontaneo, favorendo nella tuba l’incontro e l’interazione tra ovocita e spermatozoo. Ciò spiega perché nella FIVET queste cellule follicolari siano lasciate intorno all’ovocita, in modo da facilitare in vitro ciò che accade in vivo. Invece, nel caso in cui gli spermatozoi presenti nel seme o recuperati nei testicoli siano numericamente insufficienti o dotati di scarsa o nulla mobilità, è indispensabile rimuovere le cellule follicolari e introdurre un singolo spermatozoo nell’ovocita, come avviene nella ICSI. Infatti, in tal caso le cellule follicolari e la matrice viscoelastica che le tiene insieme rappresentato più un ostacolo che un ausilio per la fecondazione. In laboratorio, le cellule follicolari sono rimosse dall’ovocita in maniera semplice e veloce. L’intero cumulo ooforo, costituito dall’ovocita e dalle cellule follicolari ad esso associate, è posto in un mezzo di coltura contenente ialuronidasi, un enzima che digerisce la matrice viscoelastica. In tal modo, gran parte delle cellule sono rilasciate nel mezzo di coltura, mentre quelle più tenacemente legate all’ovocita sono eliminate meccanicamente facendo passare l’oocita stesso attraverso un capillare di adeguato calibro. Gli ovociti così liberati dalle cellule follicolari e rivestiti dalla sola zona pellucida (una sorta di guscio proteico) sono pronti per la microiniezione. Solo gli ovociti maturi saranno però avviati all’ICSI, mentre quelli immaturi o anomali saranno eliminati in quanto non idonei al trattamento.
L’esecuzione dell’ICSI richiede un apparato di micromanipolazione connesso a un microscopio, attraverso il quale l’operatore può far compiere ad appositi microstrumenti minimi movimenti aventi un’escursione di pochi micron o decine di micron e necessari per le operazioni di micromanipolazione. Il tutto avviene in microgocce di mezzo di coltura poste all’interno di una piastra Petri in cui sono posti ovociti e spermatozoi. Per ciascun ovocita viene utilizzato un corrispondente spermatozoo che viene inizialmente selezionato come idoneo per caratteristiche di forma e mobilità che ne indicano la vitalità. Lo spermatozoo prescelto viene inizialmente manipolato in modo da rompere delicatamente la membrana cellulare e facilitare il rilascio del suo contenuto nell’ambiente ovocitario dopo la microiniezione. Successivamente, esso viene aspirato in un micro-ago che viene fatto passare attraverso la zona pellucida e inserito all’interno dell’ovocita, in modo che lo spermatozoo possa essere rilasciato nell’ovocita stesso. Ciò consente un’interazione tra contenuto dello spermatozoo e ambiente intracellulare dell’ovocita, che è essenziale per innescare la fecondazione, senza che lo spermatozoo debba superare le barriere (cellule follicolari e zona pellucida) che intervengono nel concepimento spontaneo o nella FIVET. In mani esperte, anche l’azione di microiniezione è rapida ed efficiente, richiedendo soltanto 1-2 minuti per ciascun ovocita. Bisogna però notare che in media su 100 ovociti iniettati, da 2 a 5 sono destinati a essere danneggiati.
L’ICSI è nata inizialmente per risolvere i casi di severa compromissione del numero e o mobilità degli spermatozoipresenti in un eiaculato (oligoastenozoospermia severa). Essa è anche essenziale nel caso in cui gli spermatozoi non siano presenti nel liquido seminale, ma siano recuperati, pochi e scarsamente mobili o del tutto immobili, dall’epididimo o dal testicolo. Anche l’eiaculazione retrograda, in cui gli spermatozoi sono rinvenuti nell’urina, richiede l’ICSI. Tutti questi casi complessivamente sono tutt’altro che rari, circostanza che ha dettato il successo dell’ICSI nei decenni. Allo stato attuale, L’ICSI è largamente praticata, rappresentando sia in Europa che in USA il 70-80% di tutti i trattamenti di fecondazione in vitro.
Conventional (classical) IVF vs ICSI
La maggior parte dei medici non può dare una risposta alla domanda che cosa è migliore FIVET o ICSI. Vogliamo sottolineare che ognuno di questi metodi è efficace, solo le indicazioni per l’uso sono diverse. Poiché le cause di infertilità in ogni coppia sono diverse e i problemi possono essere sia femmine che maschili, e quindi il trattamento deve essere attribuito secondo la situazione.
Le Indicazioni per la fecondazione in vitro sono:
- disfunzione delle tube di falloppio;
- patologia delle cellule germinali maschili;
- endometriosi;
- disfunzione dell’ovulazione;
- gli indicatori di età.
Si scopre che FIVET è più associata con l’infertilità femminile.
Le Indicazioni per la ICSI:
È necessario ricorrere a ICSI nel caso in cui le cellule del sesso maschile per qualche ragione non siano in grado di svolgere la loro funzione. Ad esempio, nello sperma ci sono pochi spermatozoi di qualità, sono immobile o è osservata la loro assenza nell’eiaculato. Questa tecnica è prescritta anche per la presenza di celluli antispermatici nel corpo di una donna e per una ragione indefinita dell’infertilità. ICSI anche provano dopo i tentativi FIVET che sono non riusciti. Nel caso della ovodonazione si fa sempre ICSI.